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饶克勤谈探索建立符合我国国情的支付制度
发布时间:2019-08-31 12:25"   来源:未知

一年前,中华医学会党委书记饶克勤在与本刊记者和麦肯锡就“公立医院改革顶层设计”的访谈中,曾提出“支付制度改革作为改革突破口”的观点。一年多来,全国多个地区已尝试开展试点工作,探索适合当地情况的支付方式改革。近日,本刊记者和麦肯锡再次走访饶克勤书记,回顾一年多来的改革进程,总结成绩;同时分析改革过程中遇到的问题和挑战,理清思路,探讨下一阶段支付制度改革的任务和途径。

问:近年来各地医改将支付方式改革作为重点工作,各大媒体对支付方式改革的进展、经验给予了非常高的关注度,同时也对现行支付方式下存在的问题加以揭示。如前一段时间《光明日报》“反对铺张浪费”系列报道中,就“医疗资源浪费触目惊心”发表了评论员文章。文章谈到“大专家看小病”、“药品大处方”和“高新仪器检查常规化”等一些浪费现象,不仅是某个人或某个医院的问题,而是一个普遍性问题。请您谈一谈这些现象的本质问题是什么?如何寻找治疗这些问题的良方?

饶克勤:《光明日报》评论员文章列举卫生系统存在的现象,的确是现行医疗卫生体制中存在的问题。这些问题不能简单归咎于临床一线的医务工作者,不能责怪患者“觉悟不高”,也不能期望通过矫正他们的就医行为加以解决。前一些时间,我们与许多专家分析这些问题的深层次原因。比如说多开药、多开贵重药、多开进口药、多开检查、高新仪器检查常规化等现象,是医院的收入来源,主要靠“按检查治疗项目付费”、“按药品加成付费”的支付方式以及“高新检查定价远高于成本”的价格机制来获得,医院生存发展、医生待遇改善只能依赖开出多少药品、做出多少检查;再比如“大专家看小病”,因为挂专家号或享受专家服务的价格远远低于其劳动价值,患者争相购买“价廉物美”、“物有所值”的大专家服务,我们又怎能责备这种理性选择呢?由此看来,这些现象的本质是医疗卫生系统激励机制扭曲,特别是价格机制的严重扭曲,支付制度存在缺陷。

卫生改革面临的主要任务,就是如何把筹集的资金最有效地转化为合理的医疗服务。合理配置资源、建立有序的服务体系、设计正确的激励和约束机制,科学地引导患者的就医行为,是一个复杂的系统工程。如果想要牵“牛鼻子”,支付方式的改革是一个首选。比如,北京友谊医院、北京朝阳医院改革,调整医事服务费,从普通门诊42元(医保报销40元,个人负担2元)到专家级门诊100元(医保报销40元、个人负担60元),定价机制趋向真实价值。作为经济人的患者就会认真考虑是否有必要去看专家门诊,常见病多发病自然就会选择普通门诊,给疑难杂症的患者腾出机会。目前要挂这两所医院的专家门诊没有那么困难,专家花在一个患者身上的时间从过去的几分钟增加到十几分钟。专家和医生的劳动价值得到体现,更有热情为患者提供服务,服务质量和态度明显改善。

实行按病种付费、按人头付费,医院运行机制就会由目前的“利润中心”变成“成本中心”,就会主动控费、加强管理、优化流程、提高效率,实行基本药物制度、适宜技术、双向转诊就会成为医院的自觉行为。在一些发达国家的医院,患者平均住院日仅四五天,这些医院在完成复杂诊断治疗或手术之后,把恢复期患者及时转到社区或康复医院,充分体现价值和效率,所以在这些国家很少有医院床位超过1000张的。由此看来,支付制度改革将有助于正向激励医院、医生的行为,有效推动医疗体系的整合和医疗资源的配置,合理引导患者的就医行为,理顺医疗、患者、医保、医药四方的利益关系,对于破解我国公立医院面临的各种问题,或许是一剂良方。

问:我们谈支付制度改革,首先需要明确什么是支付制度。在各级政府、医改会议和媒体报道中都广泛提及、热烈讨论,但是我们发现,大家在探讨“支付制度”这个问题时,所指的范畴会有些许差别。请您具体阐述一下支付制度的内涵?

饶克勤:现在很多人都在谈论支付方式改革,其实大部分人并没有从深层次上考虑建立支付制度问题。大家讨论的是按项目付费有什么样的缺点,如何用按病种、按人头付费方式取代。支付制度和支付方式有什么区别?支付方式是国家、保险或者患者向医疗机构支付医疗费用的方式,如按服务项目、按服务单元、按人头、按病种付费,以及总额预算等等。所谓支付制度,是一个国家依据本国的卫生体制,选择不同的支付方式科学组合,并保证有效实施的制度安排。在医院层面,它既定义了政府、医保或患者向医院支付费用的途径和方法,又定义了支付的价格。

支付制度和支付方式并不是一个概念。支付方式是制度的有机组成部分,支付制度是支付方式有效实施的制度安排与保证。每种支付方式都有利有弊(见表)。例如,按项目付费,虽然容易产生诱导需求、过度医疗等缺点,但它可以鼓励医院提供全面、优质的服务,参保人可以获得充分的服务;还能够刺激医院更新设备,积极运用高新技术,有利于卫生事业长期可持续发展。如果切断处方、检查与医生收入的关系,加强监督机制,按项目收费同样可以发挥正向作用。日本公立医院目前仍然采用按项目付费的方式。按病种付费,将激励医方主动减少诱导行为、降低医疗成本,客观反映医疗过程的实际消耗,获得合理补偿,费用控制作用强;但同时也会产生治疗不足,推诿危重患者,抑制高新技术的利用等问题。德国几十年来采用按服务单元(住院日和床位)来确定费用,由于医疗费用过快上涨,2003年起,在信息化支撑基础上,对医疗、医保机构实行标准化管理,加强服务监管,建立了一套适应德国卫生体系(社会保险)的支付制度,促进成本管理,提升系统效率,促进服务质量提升。

由此可见,各种支付方式各有利弊,支付制度改革的关键是寻求到最适合本国情况、最能解决本国突出问题的支付方式的科学组合,并制定相应的支持、制衡及监管体系,确保扬利除弊。

问:面对我国目前激励机制扭曲,导致医疗费用过快上涨,即“看病贵”的问题;医疗资源配置与医疗需求不匹配,医疗需求不能得到满足,即“看病难”的问题,围绕支付制度改革这一突破口,我国各地都进行了哪些探索和尝试,进展如何?

饶克勤:我国支付方式的改革探索已经有十个年头,早在2004年就提出要进行按病种付费的试点改革,选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为试点。2011年,发改委、原卫生部文件通知在全国范围实行按病种付费方式改革试点。同年,人力资源和社会保障部又提出包括北京在内的40个城市列入首批医保付费方式改革的试点地区。如前面所说,支付制度改革是一项复杂的系统工程。我们虽然在大的方向上认识比较明确,但没有一条现成可以遵循的改革之路。近两年全国各地进行了积极、有益的探索,力求找到一个适合当地情况的改革模式。改革试点和实践可以归纳出以下五种模式。

一是按服务单元付费模式,以平均门诊人次费用、平均住院人次费用或者平均住院床日费用为单位,按医保经办机构同医疗服务提供方协商约定的指标进行支付。如浙江省海宁市基本医保基金实施的按服务单元付费改革。

二是按病种付费模式,按疾病诊断分类(DRG),对每个病例定额支付,定额超过实际医疗费的部分医院留用,实际医疗费超过定额的部分由医院内部消化,医疗保险基金不补偿。如陕西省神木县对63种疾病住院费用采用定额付费方式进行支付管理;北京市选择6家医院,108个疾病组进行第一轮试点管理。

三是按人头付费模式,是由医疗保险机构按照合同规定,根据一个固定的费率和医疗服务机构服务对象的人数,预先支付给医疗服务机构固定的医疗服务费用,在此期间医疗服务机构提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费,节余留用,超支不补。这个模式常用于初级卫生保健服务以及门诊服务。如北京市在平谷、密云试点社区和乡镇家庭医生首诊制。

四是总额预算模式,该模式是指不论医疗机构实际治疗多少患者或服务量,按照一个预算周期内(通常是一年)预先确定或商定的费用支付给医疗机构。如在上海、陕西子长、浙江龙游所进行的总额预算支付方式改革。

五是混合支付模式,每种支付方式都是各有利弊,因此部分地区开始探索混合支付方式的改革模式。如福建省对医疗服务提供者先支付总预算,然后再根据其所提供的服务明细项目,按服务项目分配给各个费用发生单位。这实际上是将总额预算控制费用的优势与按服务项目付费制的优势相结合,既控制费用总量,又能发挥医疗机构和医生的积极性。安徽省试点住院总额预算和按病种付费相结合的支付方式改革。上海市实施总额预算为主,结合按项目付费、单病种付费、精神病医院按床日付费等混合的支付方式。因此,多种支付方式有机结合是发展趋势和必然选择(见图1)。

问:我国各地的支付制度改革工作“如火如荼”,但另一方面,改革也并非一帆风顺。针对目前各地已经开展的支付制度改革,请您谈一谈改革面临哪些共同的问题和挑战。

饶克勤:改革中的确存在不少问题,也面临着很多挑战。我认为,支付制度改革现在面临的共性问题主要包括以下五个方面。

一是支付标准难以合理界定。这由几个原因造成,首先是疾病自身的复杂性和特殊性,临床路径口子的宽与窄,医疗机构的技术水平,这些影响因素造成了支付标准界定工作的复杂性;其次是我国的医疗机构尤其是基层医疗机构管理水平不高,缺乏内部的成本核算,成本数据缺乏,合理测算支付标准的难度大;再次,基本医疗保险统筹层次不高,大部分仍只是县级统筹,而县域内的同级同类医疗机构数量有限,可比的样本数据有限,测算支付标准所需的数据基础薄弱。

二是医院管理者的思维模式和管理模式滞后于支付制度改革。许多医院管理者的思维仍停留在如何与医保经办机构讨价还价上,对医院自身如何提高管理水平、节约成本方面的重视不够,医院尚未从利润中心转变为成本中心。另外,很多医院简单通过行政手段把均次费用、总额控制指标、床日费用指标下达给科室,而没有跟进相应的管理手段,导致医生不仅要看病还要算帐,加重了他们的负担。

三是当前各地开展的支付制度改革主要针对医保对医疗机构的支付改革,却未涉及医院如何向医生支付的改革,尚未建立起正确的医务人员激励机制。尽管很多医院正在向按病种、按服务单元等预付制过渡,但是如何将激励措施落实到医生身上,却没有得到多少关注。这使得处在医改核心的医生群体的积极性没有得到充分调动,改革措施难以形成合力。

四是改革措施缺乏系统性,配套制度不完善。每一种支付方式都有其优缺点,如果没有配套的防范措施、监管制度,系统的考核评价方法加以跟进,医疗机构都可以找出“应对”的措施。比如,施行药品零加成后,医院以大检查取代;限制门诊均次费用,医院可以分解患者人次;施行按病种付费,医院可以升级诊断、推诿危重患者等。上述现象说明制度还不成熟,改革还没有从根本上解决问题。

五是医保、医药、医疗的联动性有待加强。部分地区对改革的目标不够明确,为了改革而改革,而尚未意识到支付制度改革作为公立医院改革突破口的重要意义。医保支付方式改革单兵突进,未能与药品、医疗器材流通领域治理以及公立医院的临床路径管理、绩效管理等改革措施紧密联动,很难真正实现控制医疗费用不合理增长以及建立医疗机构内部正确的激励和约束机制的改革目标。

问:请您谈一谈,基于我国支付制度改革现状,下一步推进有哪些适合的路径选择?

饶克勤:从支付制度改革的经验中,可以发现支付方式在三个方面发挥重要作用——成本补偿、风险分摊和经济激励。在改革过程中,不仅要关注支付制度在补偿医疗服务成本和控制医疗费用不合理增长方面发挥的作用,更要重视其内在的经济风险和激励机制,以医疗服务支付制度改革为突破口,创新支付方式改革的“组合拳”,建立适合中国国情的医疗服务支付制度。目前有三种比较成熟的路径。

路径一,总额预算下的按项目付费。在总额预算基础上,调整现行的收费标准,提高医务人员劳务、常规检查项目等必需项目的收费标准,适当降低高新检查收费并取消药品加成,适度增加业务收益率,以减少不必要的浪费。

路径二,总额预算下的按服务单元、按病种付费,实行“总量控制,费用定标,结余奖励,超支分担”的激励机制,从而使医院主动降低成本,提高收益率。从浙江和北京的试点经验来看,医院主动控费的效果明确。此外,还应同步推行支付制度改革绩效考核机制,将绩效考核结果同步纳入各定点医疗机构年度清算范围,以防止医疗机构通过减少服务、分解服务次数、推诿危重患者来降低其自身服务单元或病种成本。

路径三,门诊按人头付费,住院按病种、按床日付费。这种改革模式需要严格地界定门诊服务和住院服务。对于基层单位提供的基本医疗服务与家庭医生式服务相结合,实行按人头限额付费;对于短期住院专科医疗服务,实行按病种付费;对于长期护理、康复的长期住院服务,采用按床日付费。同时以支付制度改革为杠杆,建立社区首诊,推动有序就诊。

问:这几种路径选择都具有其合理性,但无论沿哪一条路径走下去,都会是复杂的系统工程。下一阶段,改革应围绕哪几个工作重点来推进?

饶克勤:支付制度改革作为公立医院改革的突破口,必须以推行临床路径、诊疗规范和开展成本核算为基础,以支付制度改革为手段,以监管制度为保障,以激励机制为动力,以信息化为平台。具体说来,下一阶段的工作重点有以下四个方面。

一是开展成本核算研究,建立基于病种、人头或服务单元的成本核算体系。完善的成本核算体系是支付制度改革的奠基石,也是引导现代医疗制度中三大利益相关方科学行为的基础(见图2),是系统推进公立医院改革的关键点。对于保方,以合理的成本体系为基础建立起来的价格体系,可以得到医院、医保和政府财政部门三方的认可,进而形成医疗服务价格谈判机制。对于供方,开展医院成本核算,健全医院成本核算体系,并将其引入医院内部绩效管理体系,可以有效地调动医务人员积极性,进而提高医疗效率和质量。同时,也为监管医疗服务行为和费用提供依据。对于需方,透明的标准诊疗路径、临床路径以及病种费用能够引导病患合理的就医行为。

我们应该在引进国际标准成本核算方法的基础上,结合医院自身的实际情况,开展医院成本核算基础性研究,让核算体系符合中国国情和地方实际。为此,医院应合理设置成本核算岗位,比如在财务部门中设立专门的成本核算人员,制定并落实医院成本核算制度,开展落实工作。

成本核算研究,可分为五个阶段进行,旨在探索成本核算的方法论,建立适合我国公立医院的成本核算体系,为支付制度改革建立奠基石。

第一阶段,建立基于改革目标的成本核算理论框架,分析成本核算的现行框架。第二阶段,比较基于成本核算理论框架的病种费用与现实费用两者的差异,并规划向理论框架改革的路线图。第三阶段,对于有代表性的医院,“解剖麻雀”,进行案例分析和情境分析。开发病种成本核算方法框架,并对不同临床路径下成本核算结果进行压力测试。第四阶段,归纳、提炼成本核算方法及体系。第五阶段,在成本核算的基础上,进行政策调整,建立医疗、医保的价格谈判机制、合理的支付制度、监管体系及医院管理体系。

二是试点改革对医生的付费方式,建立医疗机构内部正确的激励机制。当医院实施新的支付方式,应与医生的行为方式和收入相关联,探索正确的激励措施和机制,调动医务人员的积极性。下一阶段应在医院支付制度改革的基础上,试点与支付方式相对应的医生的付费方式,构建医务人员的激励和约束机制。

三是建立监管和质量评价制度。一方面,要进一步强化定点医疗机构的准入、认证、监督和审计功能,建立医保机构与卫生行政部门对医疗行为的监督和管理,强化医院质量安全报告制度以及强化药品价格和质量管理。另一方面,需强化考核和评价功能,加快建立医疗机构质量、安全、绩效考核评价体系,把质量安全、运行效率、经营效率、公益目标、社会满意作为考察指标,完善医院评审制度。

四是提升医院管理水平,探索建立现代医院质量管理模式。支付制度改革的目标是建立一个良性的医疗卫生体系,将筹集来的医疗卫生费用,用最有效的方式转化为优质、高效的医疗卫生服务。作为医疗服务提供主体的医院,必然成为支付制度改革的核心焦点,而提供安全、优质、高效的服务,也必然成为改革的重点。医院除加强内部管理,突出医疗安全和服务质量,还应创新医疗服务管理的新理念、新方法,探索建立现代医院管理模式。除此以外,还应完善三级医疗质量、安全控制评价体系,并与支付制度有机地结合在一起,通过支付制度杠杆的调控,加强医疗质量、安全的控制和效率的提升。

马立系麦肯锡北京办公室项目经理,陈波系麦肯锡北京办公室咨询师,李一诺系麦肯锡北京办公室的董事合伙人和中国区医疗卫生业务的共同负责人

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