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伦敦皇家自由医院学习感悟
发布时间:2019-09-03 11:42"   来源:未知

2016年,我有幸到英国伦敦Royal Free Hospital(皇家自由医院)整形外科交流学习。记忆最深的是英国人的绅士风度,是门诊诊室里医护和患者间不绝于耳的“Good Morning”,是患者刚刚结束手术尚未完全从麻醉中苏醒时的第一句“Thank you, doctors”,是晚上十点多结束一整天手术的医生们水都顾不得喝一口就回到病房关切患者的情况,是夕阳下泰晤士河边悠闲觅食的海鸥。这些都源于英国深厚的文化历史积淀,源于不同于国内的医疗体系和管理系统。

英国的卫生体系及机构

跟美国和德国不同,英国是政府主导型医疗服务体系的代表。其医疗服务体系呈“金字塔”状,由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成,分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构,主要由家庭医生和全科护士提供最基本的医疗保健服务,这部分的费用占国家卫生服务体系总预算的75%;小到一个镇,大到一个郡的地区医院,负责一块区域的综合和专科医疗;中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊疗并承担科研任务。在该“金字塔”状医疗服务结构中,家庭医生承担了绝大部分的初级卫生保健工作,位于“塔底”,三级医疗服务机构位于“塔顶”。

英国实行全民医疗保障(NHS),由纳税人上缴给国家的税收作为筹资渠道,医疗服务是基于患者的需要,而非支付能力,为全体本国公民以及需要紧急救治的外国人提供免费的医疗卫生服务。在制度模式上实行城乡一体化的农业人口和城市人口无任何差别的同一医疗保障制度。20世纪90年代以来,英国医疗体系也在实行医改以更好地应对疾病谱的变化以及社会发展。为了提升竞争力,降低运营成本,类似的医院之间纷纷结成自我管理、自我经营的医院集团,以点及面,辐射区域和全国,形成具有全国甚至国际影响力的专病诊治权威中心。

皇家自由医院概况及整形科工作

皇家自由医院于1828年成立,由维多利亚女王钦定为北伦敦首席顾问医院和提供医疗、教学、科研的NHS信托医院,同时为伦敦城市大学(University College London)附属医院,类似于我国的大学附属三级甲等医院。医院共有839张床位,就规模而言比国内一般的二级医院大一点点,然而在这里就可以响当当地位列前三甲规模。当然,真正决定这家医院在全英影响力的并不仅仅是单纯的数字,还有浮现在每一位员工脸上友善的、真诚的、自豪的微笑,这来自于医院开创的英国甚至全世界不胜枚举的数个第一:培养了第一个女性医师,第一例活体肝移植手术,全英第一的神经内分泌肿瘤诊治中心,世界首创人造瓣膜移植,全英第一(世界第四)引入乳腺PET技术诊治乳腺癌,全英最专业的小耳畸形及耳显微外科重建中心,持续保持全英手术并发症及死亡率最低,等等。

我所学习交流的整形与重建外科、移植外科以及感染科,作为医院的拳头学科,都是全英首屈一指,同时也是全欧洲排名前三甲的招牌科室。整形与重建外科拥有38名医师,其中24名顾问医师,为来自全英乃至世界各地的患者提供的医疗服务涵盖了急诊四肢外伤、复杂四肢外伤后的外观及功能重建、各种体表及四肢的良恶性肿瘤诊治、先天性四肢畸形等专业医疗服务。

在医院的整形外科,我的主要工作包括跟顾问医师出门诊,参与手术,参加科室的每周业务学习以及月总结会,参加院内各种专题培训等。

思考

“院内获得性感染发生率连续6年全英最低”背后的秘密

刚进医院的第一周,着实让人有点难以适应,因为你会发现医院里没有任何穿白大褂的工作人员,仿佛这里仅仅是大学科研院所一般。事实上,除了皇家自由医院外,英国医院大都取消了医务工作者必须穿白大褂的条例,唯一的辨别提示就是完善的胸牌。同时,你会发现和患者直接接触的医护工作者们的前臂和手都是裸露的,手表手镯戒指基本看不到。此外,移植手术是皇家自由医院的特色之一,近6年来没有一例移植相关手术因感染而出现并发症死亡。作为一家国际级标杆医院,这里院内获得性感染控制的执行力度和细化程度都让我印象尤其深刻,相对国内多家率先执行JCI(国际医疗卫生机构认证联合委员会)标准的同行们处于领先地位,而且这些都渗透在所有医护行政人员的行为动作上,一切都显得那么的成熟自然和有条不紊。

英国目前实行三级卫生执行-监督-回馈联动制度,即院内感染控制组、市级卫生监督部、英格兰公共卫生署形成紧密联系的网状结构,渗透到卫生系统的各个角落。其中院内感染控制组负责:时点医护取样,感染率调查,分析危险因素,监控抗生素使用情况,回馈、送培训到病房、手术室,监督隔离措施和实验室机能,患者感染的暴露监察,对感染暴露的医护人员采取保护措施。

总结下来可以为我所用的具体举措包括以下内容。院内感染、服务质量监控:与其吃力地动员本身就很忙碌的医护来听可能乏味的理论课,不如直接将培训送到门诊和病房,送到医护身边;不穿白大褂,建议肘以远裸露;定期随机抽样:24小时快速PCR检测;开发并让大家免费使用App(抗生素应用指南);门诊病房遍布抑菌喷雾剂;倾听外人(居民、社会人士等)声音;推崇医联体服务。

规范培养模式,医疗水平均质化

这次除了主要在皇家自由医院学习外,还短暂访问了牛津大学医院等,并结合个人总结比较了英中(中国方面主要是以上海作者所在医院手外科为参照)疾病谱、医疗保障体制以及医师培养体制的差异(见表1、2)。

作者单位:复旦大学附属华山医院手外科、复旦大学附属静安区中心医院手及上肢外科

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